Aanvraag

Heeft een verzekeraar in de afgelopen 8 jaar: Geweigerd een verzekeringsovereenkomst met u te sluiten? Of met een van de personen die u wilt meeverzekeren, bijvoorbeeld uw gezinsleden, huisgenoten of de regelmatige bestuurder? Een verzekering opgezegd van u of van een van de personen die u wilt meeverzekeren? Als u deze vraag met Ja hebt beantwoord, kunt u hieronder een toelichting geven. *

Ja Nee

Bent u, of is een van de personen die u wilt meeverzekeren, bijvoorbeeld uw gezinsleden, huisgenoten of de regelmatige bestuurder, in de afgelopen 8 jaar verdacht van of veroordeeld voor: Diefstal, bedrog, oplichting, valsheid in geschrifte of poging daartoe? Vernieling, beschadiging, mishandeling, afpersing of een misdrijf gericht tegen de vrijheid of het leven of een poging daartoe? Overtreding van de Wet wapens en munitie, de Opiumwet of de Wet economische delicten? Een verkeersmisdrijf, zoals rijden onder invloed, snelheidsovertreding van meer dan 50km/uur of doorrijden na een aanrijding? Let op: Ook als u als verdachte een schikking hebt getroffen of bent vrijgesproken, of als de rechter u een maatregel heeft opgelegd moet u deze vraag met 'Ja' beantwoorden. Als u deze vraag met Ja hebt beantwoord, moet u hieronder de toelichting invullen. *

Ja Nee

Bent u, of is een van de personen die u wilt meeverzekeren, bijvoorbeeld uw gezinsleden, huisgenoten of de regelmatige bestuurder, in de afgelopen 5 jaar failliet verklaard, in een schuldsanering betrokken of is de rechter akkoord gegaan met een surseance (uitstel) van betaling? Als u deze vraag met 'Ja' hebt beantwoord, moet u hieronder een toelichting geven. *

Ja Nee

Bent u, of is een van de personen die u wilt meeverzekeren, bijvoorbeeld uw gezinsleden, huisgenoten of de regelmatige bestuurder, in de afgelopen 8 jaar betrokken (geweest) bij verzekeringsfraude of opzettelijke misleiding van een financiële instelling? Als u deze vraag met 'Ja' hebt beantwoord, moet u hieronder een toelichting geven. *

Ja Nee

Heeft de deurwaarder op dit moment beslag gelegd op inkomsten of bezittingen van u of een van de personen die u wilt meeverzekeren, bijvoorbeeld uw gezinsleden, huisgenoten of de regelmatige bestuurder? Als u deze vraag met 'Ja' hebt beantwoord, moet u hieronder een toelichting geven. *

Ja Nee

Hebt u, of heeft een van de personen die u wilt meeverzekeren, bijvoorbeeld uw gezinsleden, huisgenoten of regelmatig bestuurder, de laatste 5 jaar schade gemeld op enige schadeverzekering? Let op: ook schades die niet met de aangevraagde verzekering verband houden, moet u hier opgeven. Het maakt daarbij ook niet uit of de verzekeraar heeft uitgekeerd. Als u deze vraag met 'Ja' hebt beantwoord, vermeld dan per schadegeval zoveel mogelijk informatie als: Schadejaar, of -datum, Verzekering, Verzekeraar, Oorzaak schade, Bij een verkeersschade of u daaraan schuldig was, Schadebedrag of de schade is uitbetaald. *

Ja Nee

Is in de afgelopen 8 jaar de rijbevoegdheid (voorwaardelijk) ontzegd aan de regelmatige bestuurder, of aan een andere bestuurder? Indien u deze vraag met 'Ja' beantwoord, moet u hieronder een toelichting geven. *

Ja Nee

Met het insturen van dit formulier verklaar ik:

dat de volledige tekst van alle acceptatievragen door Peters Verzekeringen met mij besproken zijn of door mij gelezen zijn;
dat mijn antwoorden juist en volledig zijn;
dat ik de polisvoorwaarden die horen bij deze verzekering heb ontvangen;
dat ik akkoord ga met de toepasselijkheid van de polisvoorwaarden die bij deze verzekering horen;
dat ik een verzekering wil sluiten volgens de dekking zoals omschreven in deze polisvoorwaarden;
dat ik de verzekeringskaart(en) heb ontvangen;
dat ik de afgesproken premie en kosten betaal als ik de polis ontvang die volgens deze aanvraag is opgemaakt;
dat de verzekeraar informatie over mijn schade- en verzekeringsverleden mag opvragen bij andere verzekeraars of adviseurs;
dat ik de personen waarvan persoonsgegevens op dit aanvraagformulier staan, heb geïnformeerd dat deze gegevens door de verzekeraar worden verwerkt.

Vragen? Hulp nodig? Bel ons:
024 - 641 46 95

Aanvraagformulier

Vragen? Hulp nodig? Bel ons:024 - 641 46 95

Aanvraagformulier

Vragen? Hulp nodig? Bel ons:
024 - 641 46 95